一起煤气中毒事故引发的思考

一起煤气中毒事故引发的思考作者匿名： 2008/1/23 19:5

频道：关键词：摘要]介绍电厂建设过程中，某火电安装公司清洗除氧器时，多人中毒致死的事故。通过反思和分析，发现氮气泄漏到除氧器水箱是事故的直接原因，而工作人员的一系列违规行为是事故的间接原因。建议建立良好的工作运行机制，坚决杜绝违规行为，确保人身安全。

【关键词】氮气；中毒事故；分析

2003年3月至5月，某钢铁集团公司自备电厂施工现场，某火电安装公司发生严重人身伤亡事故。本文以这次事故为鉴，试图通过反思和分析找到事故的根源，从而做好安全防范，保护自己和他人免受伤害。

1事故发生后

2003年3月1日，自备电厂先台125MW机组试运行期间，干式变压器停运，缺陷消除。

3月2日，调试单位提出了调试项目联系单，具体内容包括：

(1)1号汽轮机和锅炉停运后，应采用热锅炉余热干燥和充氮的方法进行防腐维护。当汽包压力为0.5 ~ 0.8兆帕时，将热炉中的水排出，然后从过热器充入氮气。当进出口氮含量平衡时，停止置换，当锅炉中的氮压力稳定在

0.5兆帕，停止充氮并密封。

(2)利用停机和停炉时间清洗凝汽器和除氧器底部。

3月3日上午，调试单位将联系单提交总承包单位现场项目部签字，由自备电厂和火电安装公司分别签发实施。

3月4日，火电安装公司汽轮机工区主任安排人员办理“热检工作票”，任务是清洗1号除氧器，工作负责人为甲方.

3月5日9:00，工作票获得自备电厂操作人员批准。期间工作领导A被通知去外地，工区主任把B换成了工作领导。

3月5日14:40，工作负责人B和5名工作人员到达现场，B向工作班的A、B成员说明“先打开人孔，通风，等我开完质量会后一起清理工作，防止扳手在敲门时打滑伤人”，然后去开会。

15:30，工人打开一侧人孔门通风(人孔门直径500mm，与直径50m的排氧门形成对流通风)，约15:50。工人阶级A、B成员先后进入除氧器水箱后立即晕倒，容器外的监护人C向内探视人孔时晕倒在地。工人阶级的成员D立即从附近借了碘钨灯在除氧器里观察。发现A和B躺在水箱里后，立即要求E呼叫救援。当救援人员没有到达时，他进入脱氧水箱救人，没有采取保护措施，晕倒在水箱里。虽然现场和医院尽了较大努力抢救，但在除氧水箱晕倒的三人因深度中毒死亡，参与抢救的多人中毒。

2事故原因分析

经过现场调查取证，从除氧器水箱连接的系统中检测到一氧化碳和挥发性有机物，并通过现场充氮模拟实验证明氮气泄漏到除氧器水箱中。高浓度氮气和少量其他有害气体积聚在除氧器水箱内，是死亡的直接原因。而一系列的违规行为是死亡的间接原因。 #p#分页标题#e#

(1)工作票签发通过后，由于工作负责人A临时有事，改为B，反映工作的随机性，不

(3)工作票签发人虽有签发工作票的资格，但对工作任务、工作要求、安全注意事项等标识不清，不起到调配、解释、审核的作用。

(4)维修人员在开工前一天将工作票交给运行班长时，运行班长应对工作票的全部内容进行审核，必要时填写补充安全措施，确认没有问题，记下领取工作票的时间并签字，如安全措施有错误或重要遗漏，明确询问工作负责人。但运行班长没有对工作票提出任何问题，也没有对人事变动提出异议。

根据《安规》的要求，工作许可证、作业班长和值班长在处理工作票时应承担不同的责任，但在这次作业中，一个操作员承担了三个人的职能，相互监督和控制的职能完全丧失。

(5)开工前，工作负责人应在下达开工命令前，向所有工作人员解释分工、安全措施的安排和安全注意事项。但工作负责人认为是简单的打扫卫生工作，简单解释说等他回来再开始工作显然是武断的。而且领导组织开会，让工作负责人离职，变成了事实上的行政违规，让现场变成了没有负责人的无序状态。

(6)规例规定在货柜内工作，职员不得少于2名，其中一名须在外面接受监管。在可能存在有害气体的情况下，工作人员不得少于3人，其中2人由外部监督。监护人应站在能看到或听到容器内工作人员的地方，以便随时监控，监护人不得同时从事其他工作。但保洁工作未能按规定要求打开人孔门后有计划地安排照明，也未能加强通风，落实具体监控措施，延误救援时间，造成事故扩大。

(7)事故发生时，工作人员D无防护措施，无监护

件下进入除氧水箱救人，反映出职工应对突发事件的能力严重不足，风险意识和自我防护意识严重缺乏。

(8)事故抢救时，由于企业没有防止灾害发生的应急预案，没有防止现场中毒的具体方案和相关的预案演练，而且现场缺乏通风器具，以致延误宝贵的抢救时间，致使3人死亡，多人中毒。

3事故教训

(1)从安全管理的基本措施——工作票中反映的问题来看，部分职工缺乏较基本的安全意识，安全控制责任不明。究其原因主要有：①日常的安全培训没有针对性，空洞、宏观的多，真正需要掌握的基本东西少；很多人不理解工作票中各级人员的责任和工作措施要求。②工地(工区、分场)一级组织的安全员和行政领导忙于事务，对生产组织注重任务量的简单完成，忽略职工的基本技能培训和锻炼，对管理手段的功能性作用认识不够，没有接受有效培训，对落实岗位责任的具体要求含糊，工作中缺乏指导。

(2)事故抢救暴露出职工对有毒有害气体的危害意识和应急能力差，过去我们对硬性的、设备设施性的安全要求强调得多一些，对有毒有害气体以及其他职业病危害关注得不够。忽略了对劳动保护的意识培养和措施完善，因此在安全条件和劳动保护措施不充分的情况下从事作业，导致危害发生成为可能。#p#分页标题#e#

(3)事故抢救同时暴露出企业对突发事件的应急能力不足，防范预案空白。应急预案包括企业对自然灾害以及针对企业生产特点制定的防止重大生产事故发生的管理机制和相关措施，应作为整体管理工作中的一项管理内容，但遗憾的是未能做到。

(4)检修规程和相关专业措施不完善。在检修规程和相关安全措施中未明确规定：凡密闭容器和管道内使用氮气后，在进入之前应先充分通风换气，必要时在进入前进行空气中氧含量测定；对于必须进入高浓度氮( 90)的环境进行抢险操作的，应戴好供氧式呼吸器；对于接触液态氮的操作应注意皮肤防护。

4结束语

笔者认为：本次事故中虽然氮气泄漏至除氧水箱是直接原因，但如果在检修清扫的整个过程中人人都遵章守纪，事故也是可以避免的。所以要消灭事故，重点和难点是杜绝违章；要少发生违章，就必须建立一个良好的工作运行机制，把现场工作的管理和运作从依靠能人转换到由能人出谋划策，依靠机制运行的轨道上来。同时落实好“三项措施”和危险点分析在安全管理中的功能发挥。建立职工违章档案，实施职工违章行为与业绩考核、职务升迁、劳动报酬等有关要素结合的行为管理机制，开展遵守法规、遵章守纪、服从命令行为规范教育活动，营造一个珍惜生命、珍爱健康、安全劳动、违章可耻的企业安全文化氛围。

来源：中电站集控运行技术网